Lĩnh vực Lao động TB&XH

Lĩnh vực Lao động TB&XH

Số kí hiệu Lĩnh vực Lao động TB&XH
Ngày ban hành 19/05/2022
Ngày bắt đầu hiệu lực
Ngày hết hiệu lực
Thể loại Công văn
Lĩnh vực Khác
Thanh tra
Cơ quan ban hành UNND xã
Người ký Khác

Nội dung

BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


 
 
Phụ lục 16
Mẫu Đơn đề nghị hỗ trợ hòa nhập cộng đồng của nạn nhân bị mua bán
(Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 12 năm 2013
của Bộ trưởng Lao động - Thương binh và Xã hội)
 
 
 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 
 
.....................[1], ngày .... tháng .....năm 20…....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
 
Kính gửi:
- UBND xã[2]..................................................................
- Phòng LĐTBXH huyện.............................................
 
ảnh (4 x 6)
(đóng dấu giáp lai trên ảnh)
'Text Box: ảnh (4 x 6)(đóng dấu giáp lai trên ảnh)'1. Thông tin cá nhân:Họ và tên:...........................;Nam  Nữ ;Sinh ngày: ../.../…..…
Dân tộc: ...............................;Quốc tịch: ........................................
Địa chỉ thường trú ở Việt Nam (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh): .....................................................................................................…………………
2. Quá trình bị mua bán:
Ngày, tháng, năm bị mua bán: …/…/........ ;
Địa điểm bị mua bán: .....................................
Ngày, tháng, năm tiếp nhận (tự trở về): ….../…/..............[3];
Địa điểm tiếp nhận (tự trở về): ..................................................................................[4]
 
3. Các giấy tờ chứng minh là nạn nhân:
- Giấy xác định nạn nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp;
- Văn bản, tài liệu khác có liên quan...)[5];
4. Nội dung đề nghị hỗ trợ:
(1)..................................................................................................................................
(2)..................................................................................................................................
Đề nghị các cơ quan nghiên cứu, xem xét và giải quyết cho tôi được hưởng các chế độ hỗ trợ theo quy định./.
 
XÁC NHẬN CỦA UBND xã.........................
(Ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu)
 
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(hoặc gia đình, người giám hộ)
(Ký, ghi rõ họ, tên)
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
Mã thủ tục: 1.001653.000.00.00.H40
Số quyết định: 2268/QĐ-UBND
Cấp thực hiện: Cấp Xã
Loại thủ tục: TTHC được luật giao quy định chi tiết
Lĩnh vực: Lao động Thương binh và Xã hội
* Trình tự thực hiện:
          Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật. Đối với trường hợp quy định tại điểm a và điểm c, Khoản 2 Điều 8 (trường hợp người đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật do nguyên nhân thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật; người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH thì thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật
          Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú
* Cách thức thực hiện:
Hình thức nộp Thời hạn giải quyết Phí, lệ phí Mô tả
Trực tiếp 05 Ngày làm việc    
* Thành phần hồ sơ: Bao gồm
Tên giấy tờ Mẫu đơn, tờ khai Số lượng
Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH) Mẫu số 01_TT so 01_2019_TT-BLDTBXH ngay 02 thang 01 nam 2019.docx Bản chính: 1
Bản sao: 0
* Đối tượng thực hiện: Công dân Việt Nam
* Cơ quan thực hiện: Ủy ban Nhân dân xã, phường, thị trấn.
* Cơ quan có thẩm quyền:  Không có thông tin
* Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ: Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã nơi người khuyết tật cư trú
* Cơ quan được ủy quyền: Không có thông tin
* Cơ quan phối hợp: Không có thông tin
* Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận khuyết tật
* Căn cứ pháp lý:
Số ký hiệu Trích yếu Ngày ban hành Cơ quan ban hành
51/2010/QH12 Luật 51/2010/QH12 - Người khuyết tật 17-06-2010 Quốc Hội
28/2012/NĐ-CP Nghị định 28/2012/NĐ-CP - Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật 10-04-2012 Chính phủ
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện:
- Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau: + Giấy xác nhận khuyết tật sai thông tin so với Chứng minh nhân dân, căn cước công dân hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý khác; + Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được. - Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau: + Thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật; + Mất Giấy xác nhận khuyết tật; + Người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

 
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…………
Huyện (quận, thị xã, thành phố) ………………………….
Tỉnh, thành phố……………………………….…………..
Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:
□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật
(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).
Cụ thể:
I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
- Họ và tên: .......................................................................................................
- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: ......................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân: ...............................................................
- Hộ khẩu thường trú: .........................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)
- Họ và tên: ........................................................................................................
- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ...........................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân: ................................................................
- Hộ khẩu thường trú: .........................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .................................................................................................
- Số điện thoại: ...................................................................................................
III. Thông tin về tình trạng khuyết tật
1. Thông tin về dạng khuyết tật(Đánh dấu x vào ô tương ứng)
STT Các dạng khuyết tật Có Không
1 Khuyết tật vận động    
1.1 Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân    
1.2 Thiếu tay hoặc không cử động được tay    
1.3 Thiếu chân hoặc không cử động được chân    
1.4 Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ    
1.5 Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân    
1.6 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động    
2 Khuyết tật nghe, nói    
2.1 Không phát ra âm thanh, lời nói    
2.2 Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu    
2.3 Không nghe được    
2.4 Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm    
2.5 Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe    
2.6 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói    
3 Khuyết tật nhìn    
3.1 Mù một hoặc hai mắt    
3.2 Thiếu một hoặc hai mắt    
3.3 Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật    
3.4 Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc    
3.5 Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc    
3.6 Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt    
3.7 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn    
4 Khuyết tật thần kinh, tâm thần    
4.1 Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai    
4.2 Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác    
4.3 Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết    
4.4 Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang    
4.5 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần    
5 Khuyết tật trí tuệ    
5.1 Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi    
5.2 Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn    
5.3 Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ    
5.4 Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ    
6 Khuyết tật khác    
6.1 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp    
6.2 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp    
6.3 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm    
 
2. Thông tin về mức độ khuyết tật(Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)
Mức độ thực hiện
 
Các hoạt động
Thực hiện được Thực hiện được nhưng cần trợ giúp Không thực hiện được Không xác định được
1. Đi lại        
2. Ăn, uống        
3. Tiểu tiện, đại tiện        
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...        
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép        
6. Nghe và hiểu người khác nói gì        
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói        
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập        
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi        
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác        
   
 
 
 
……....., ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
 
               
 

 

 


 
Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
Mã thủ tục: 1.001699.000.00.00.H40
Số quyết định: 2268/QĐ-UBND
Cấp thực hiện: Cấp Xã
Loại thủ tục: TTHC được luật giao quy định chi tiết
Lĩnh vực: Lao động Thương binh và Xã hội
* Trình tự thực hiện:
          Bước 1: Khi có nhu cầu xác định, xác định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm hồ sơ gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú theo quy định của pháp luật. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn: + Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối tượng, người đại diện hợp pháp. + Giấy khai sinh đối với trẻ em. + Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp pháp
          Bước 2: Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm: + Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH. + Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ. + Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều 3 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.
          Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 05 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH. + Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; Người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%. + Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động- Thương binh và Xã hội)
          Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo. Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được kết luận của Hội đồng Giám định y khoa, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật
* Cách thức thực hiện:
Hình thức nộp Thời hạn giải quyết Phí, lệ phí Mô tả
Trực tiếp 25 Ngày làm việc    
* Thành phần hồ sơ:
Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật
Tên giấy tờ Mẫu đơn, tờ khai Số lượng
Đơn đề nghị (theo Mẫu số 01). + Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật Mẫu số 01_TT so 01_2019_TT-BLDTBXH ngay 02 thang 01 nam 2019.docx Bản chính: 1
Bản sao: 0
Giấy xác nhận khuyết tật cũ hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có)   Bản chính: 1
Bản sao: 0
Đối với trường hợp xác định khuyết tật
Tên giấy tờ Mẫu đơn, tờ khai Số lượng
Đơn đề nghị (theo Mẫu số 01). Mẫu số 01_TT so 01_2019_TT-BLDTBXH ngay 02 thang 01 nam 2019.docx Bản chính: 1
Bản sao: 0
Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có)   Bản chính: 1
Bản sao: 0
Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012   Bản chính: 1
Bản sao: 0
* Đối tượng thực hiện: Công dân Việt Nam
* Cơ quan thực hiện: Ủy ban Nhân dân xã, phường, thị trấn.
* Cơ quan có thẩm quyền:  Không có thông tin
* Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ: Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã nơi người khuyết tật cư trú
* Cơ quan được ủy quyền: Không có thông tin
* Cơ quan phối hợp: Không có thông tin
* Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận khuyết tật
* Căn cứ pháp lý:
Số ký hiệu Trích yếu Ngày ban hành Cơ quan ban hành
28/2012/NĐ-CP Nghị định 28/2012/NĐ-CP - Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật 10-04-2012 Chính phủ
37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT Thông tư liên tịch 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT - Quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện 28-12-2012 Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
           
 
 
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện:
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………………………………..…..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….
Tỉnh, thành phố………………………………..
Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:
□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật
(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).
Cụ thể:
I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
- Họ và tên: .........................................................................................................
- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: ........................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân: ................................................................
- Hộ khẩu thường trú: .........................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)
- Họ và tên: .........................................................................................................
- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ...........................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân: ................................................................
- Hộ khẩu thường trú: .........................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .................................................................................................
- Số điện thoại: ...................................................................................................
III. Thông tin về tình trạng khuyết tật
1. Thông tin về dạng khuyết tật(Đánh dấu x vào ô tương ứng)
STT Các dạng khuyết tật Có Không
1 Khuyết tật vận động    
1.1 Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân    
1.2 Thiếu tay hoặc không cử động được tay    
1.3 Thiếu chân hoặc không cử động được chân    
1.4 Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ    
1.5 Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân    
1.6 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động    
2 Khuyết tật nghe, nói    
2.1 Không phát ra âm thanh, lời nói    
2.2 Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu    
2.3 Không nghe được    
2.4 Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm    
2.5 Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe    
2.6 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói    
3 Khuyết tật nhìn    
3.1 Mù một hoặc hai mắt    
3.2 Thiếu một hoặc hai mắt    
3.3 Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật    
3.4 Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc    
3.5 Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc    
3.6 Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt    
3.7 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn    
4 Khuyết tật thần kinh, tâm thần    
4.1 Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai    
4.2 Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác    
4.3 Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết    
4.4 Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang    
4.5 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần    
5 Khuyết tật trí tuệ    
5.1 Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi    
5.2 Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn    
5.3 Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ    
5.4 Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ    
6 Khuyết tật khác    
6.1
 
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp    
6.2 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp    
6.3 Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm    
 
 
 
 
2. Thông tin về mức độ khuyết tật(Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)
Mức độ thực hiện
 
Các hoạt động
Thực hiện được Thực hiện được nhưng cần trợ giúp Không thực hiện được Không xác định được
1. Đi lại        
2. Ăn, uống        
3. Tiểu tiện, đại tiện        
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
Trụ sở
Danh bạ điện thoại
Hải Bắc qua ảnh
  • Đang truy cập6
  • Hôm nay37
  • Tháng hiện tại61,440
  • Tổng lượt truy cập8,795,589
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây